Formulario de Beneficio para la Tercera Edad

Datos del beneficiario

Está a su nombre la planilla de servicio eléctrico? *

Para continuar con el trámite de solicitud de beneficio de la Tercera edad debe estar al día con el pago de consumo eléctrico.
Cuenta contrato *

Este dato se encuentra en su factura de consumo eléctrico Ejemplo: 2000######## (12 dígitos )
Tipo de identificación *
Cédula/RUC/Pasaporte *
Nombres y Apellidos o Razón Social *
Fecha de nacimiento
Día/Mes/Año
Número telefónico de contacto *
Correo electrónico *
Reafirmar correo electrónico *
Confirmar correo electrónico *

Tenga en cuenta que el número de trámite asignado (ID), se enviará a este correo. Por lo tanto debe ser un correo válido.
Estado civil

Llenar los datos del conyuge en caso de ser casado/a o tener unión de hecho

Datos del Conyuge

Nombres y Apellidos
Cédula/Pasaporte
Fecha de nacimiento
Día/Mes/Año

Documentos para Persona Natural

Cédula de identidad, Pasaporte de la persona de tercera edad
  • Archivo
En caso de ser persona natural es obligatorio anexar la cédula de ciudadanía o pasaporte legible
Fotografía junto a la cédula de identidad
  • Archivo
En caso de ser persona natural es obligatorio anexar la fotografía junto a la cédula de ciudadanía o pasaporte legible.

Documentos para Persona Jurídica

RUC (Registro Único de Contribuyentes).
  • Archivo
Aplica si es persona jurídica
Nombramiento del representante legal
  • Archivo
Aplica si es persona jurídica
Documento emitido que certifique la institución sin fines de lucro
  • Archivo
Asilos, albergues, comedores e instituciones gerontológicas.
Cédula de identidad del representante legal
  • Archivo
Aplica si es persona jurídica

Autorización

Autorización *

Autorizo expresamente a la Empresa (EEQ), para el almacenamiento y uso de datos personales y de contacto, ingresados en el presente formulario, así como, la utilización de los canales electrónicos, con la finalidad de: mantener actualizada la información de mi cuenta contrato; gestionar trámites; generar estadísticas; y, enviar y recibir comunicaciones relacionadas con el servicio público de energía eléctrica.

Conocedor de las penas de perjurio, bajo juramento declaro que los datos consignados son verídicos y autorizo a la Empresa Eléctrica "Quito" para que realice las verificaciones que sean necesarias. En caso de determinarse alguna anomalía me someto a las sanciones previstas en la Ley de Régimen del Sector Eléctrico y Leyes Penales de la República del Ecuador.

 

 

Firma física del beneficiario

Documento firmado de este formulario

Documento firmado de este formulario
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